Bloqueio axilar

INTRODUÇÃO

O bloqueio axilar representa uma das técnicas mais frequentemente realizadas de anestesia regional e está indicado para procedimentos cirúrgicos no antebraço e mão

Recentemente, a assistência ultrassonográfica nos bloqueios axilares tem demonstrado ser capaz de diminuir a latência, aumentar a taxa de sucesso, diminuir punções vasculares e diminuir o volme de anestésico local em comparação com as técnicas de neuroestimulação e transarterial.

O bloqueio axilar guiado por ultrassom devido a sua natureza superficial e baixo potencial em causar lesões graves (pneumotórax e injeção neuroaxial) é considerado um bloqueio com nível de aprendizado básico e sua principal dificuldade de aprendizado está relacionada ao conhecimento da sonoanatomia amplamente variável da região.

SONOANATOMIA

Na região axilar o plexo braquial se encontra de 1 a 3 cm de profundidade da pele e está dividido em 4 ramos terminais: mediano, musculocutâneo, radial e ulnar. As estruturas musculares da axila consistem do bíceps braquial e coracobraquial localizados na face anterior da axila e do músculo redondo maior e do tendão do grande dorsal na parte posterior da axila.  Os nervos terminais se dispõem ao redor da artéria axilar e das veias axilares estando  envoltos pela bainha axilar e apresentam grande mobilidade e variação de posicionamento. Os nervos periféricos visualizados num corte transversal apresentam nódulos hipoecogênicos (tecido nervoso) envoltos uma matriz hiperecogênica de tecido conjuntivo configurando um padrão fascicular. Na axila a posição do nervo mediano, em relação a artéria axilar, varia mais comunmente de anteromedial a posteromedial. O radial permanence normalmente póstero medial ou póstero lateral à artéria axilar. O nervo ulnar está disposto anteromedial ou posteromedial a artéria. As veias são encontradas posteriormente a artéria e anteriormente aos nervos. O musculocutâneo emerge precocemente do fascículo lateral e cursa entre entre os músculos biceps e coracobraquial embebido em um septo intermuscular. A ecotextura do musculocutâneo é predominantemente hiperecogênica com padrão fascicular e o nervo pode apresentar 3 formatos diferentes durante sua trajetória na axial (achatado, oval achatado e triangular.

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Abreviações: AA, artéria axilar; TGD, tendão do músculo grande dorsal; RM, músculo redondo menor; CB, músculo coracobraquial; BCP, músculo bíceps; M, nervo mediano; MC, nervo musculocutâneo; U, nervo ulnar; R, nervo radial.

Em 5% a 30% da população o musculocutâneo não pode ser distinguido sonograficamente do nervo mediano estando ambos representados por uma única estrutura nervosa.

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Abreviações: AA, artéria axilar; MN, nervo mediano; MC, nervo musculocutâneo.

TÉCNICA DE EXAME ULTRASONOGRÁFICO

Posicione o paciente em posição supine com o braço abduzido a 90 graus e o antebraço fletido a 90 graus e externamente rodado. Depois  preparare a assepsia e antisepsia da pele e do transdutor coloque o transdutor linear de alta frequência (10-15 MHz) perpedicularmente a pele na intersecção do peitoral maior com o bíceps.

Otimize a imagem com ajustes de ganho, resolução e profundidade. Escolha a profundidade entre 1-3 cm e utilize o modo de maior de resolução.

Aplique uma pressão leve ao transdutor colabando as veias axilares facilitando sua identificação e do nervo ulnar frequentemente  encontrado entre elas.

Aumente a pressão do transdutor sobre a pele para confirmar a identicação da artéria axilar (estrutura anecóica arredondada pulsátil).

Identifique o nervo mediano antero lateralmente e o nervo ulnar antero medialmente a artéria axilar.

Deslize e incline o transdutor no sentido cefálico para visualizar o tendão do grande dorsal e o músculo redondo maior limitando posteriormente a axila. O nervo radial pode ser encontrado posterior a artéria e anterior a este tendão. Mais distalmente, o nervo cursa uma trajetória oblíqua no septo intermuscular entre as cabeças longa e medial do triceps.

O musculocutâneo pode ser encontrado entre a artéria axilar e o úmero deslizando lateralmenente o transdutor.

DICAS DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

Antes de começar o bloqueio faça um inventário sonográfico da axila para otimizar resultados e evitar complicações.

Examine os ramos terminais do plexo braquial no sentido proximal distal num corte transversal para descrever seu trajeto e confirmar sua localização.

Examine o nervo radial no aspecto proximal da axila antes que este descreva um trajeto oblíquo prejudicando sua visualização e quando necessário associe a neuroestimulação para confirmar a identificação do nervo.

TÉCNICA DE BLOQUEIO 

Depois de um breve inventário sonográfico da região axilar defina a melhor estratégia para o bloqueio. Aborde inicialmente, o nervo mediano seguido dos nervos ulnar, radial e musculocutâneo.

Infiltre a pele com 1 mL de lidocaína a 1% e introduza uma agulha isolada de 50 mm a partir da extremidade lateral do transdutor progredindo a no sentido medial.

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Avance a agulha de bloqueio longitudinalmente ao feixe de ultrassom.

Oriente a agulha sob visualização direta e em tempo real em direção ao  nervo mediano. Imediatamente antes de contactar o nervo redirecione a agulha anteriormente.

Injete 1 a 2 mL da solução de anestésico local ou solução glicosada a 5% (caso pretenda utilizar neuroestimulação) para avaliar sua dispersão adequada (distribuição circunferencial ao redor do nervo). Estas injeções teste facilitam a progressão da agulha e realçam o brilho da ponta da agulha.

Caso esta injeção teste não promova um padrão de dispersão adequado ou nenhuma dispersão reposicione a agulha.

Administre um volume médio de 3 a 5 mL por nervo.

Para diminuir a quantidade de solução anestésica empregada avalie constantemente o padrão de dispersão através do exame ultrassonográfico no sentido proximal-distal durante a administração do anestésico local.

Depois de envolver o nervo mediano com anestésico local oriente a agulha em direção do nervo ulnar.

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Abreviações: AA, artéria axilar; AL; anestésico local M, nervo mediano; U, nervo ulnar; R, nervo radial.

 

Administre cuidadosamente a solução de anestésico local devido a proximidade das veias axilares.

O bloqueio do nervo radial requer uma maior inclinação da agulha para acessar a região posterior da axila. Algumas vezes é interessante perfurar o tendão do grande dorsal e a fáscia do músculo redondo maior e vagarosamente retirar a agulha injentando pequenas alíquotas de anestésico para conseguir uma dispersão adequada desta solução no aspecto posterior do nervo radial.

O nervo musculocutâneo apresentando aspecto oval achatado ou triangular pode ser bloqueado no septo fascial entre o coracobraquial e o bíceps.

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Abreviações: AA, artéria axilar; CB, músculo coracobraquial; BCP, músculo bíceps; MC, nervo musculocutâneo; U, úmero; AL, anestésico local.

 

DICAS DE BLOQUEIO

Administre injeções teste cuidadosas junto ao nervo ulnar devido a grande proximidade das veias axilares.

Combine a neuroestimulação à ultrassonografia quando a identificação do nervo radial for imprecisa.

Durante o bloqueio examine a secção transversal da axial no sentido proximal para distal para avaliar se a dispersão do anestésico local ao redor dos nervos já ocorreu interrompendo sua administração.

Combine a neuroestimulação à ultrassonografia nas fases iniciais da curva de aprendizado.

Bloqueio infraclavicular

INTRODUÇÃO

Para tentar combinar as vantagens das técnicas supraclavicular e axilar, além de diminuir suas complicações, Raj descreveu o bloqueio do plexo braquial via infraclavicular em 1973. Apesar disso, o acesso infraclavicular ao plexo braquial continua sendo, relativamente, pouco utilizado. Isto se deve à difícil identificação das referências anatômicas em alguns pacientes e a maior profundidade do plexo braquial nesta região. O bloqueio infraclavicular está indicado em cirurgias de cotovelo, antebraço e mão. A técnica guiada por ultrassom por sua menor dependência de referências anatômicas de superfície e visualização direta das estruturas nervosas, vasculares e da pleura melhorou o perfil de segurança e eficácia deste bloqueio. O bloqueio infraclavicular representa nossa opção preferida de bloqueio contínuo para analgesia posoperatória prolongada nos procedimentos de cirúrgicos de cotovelo e antebraço por sua boa fixação e qualidade analgésica.

SONOANATOMIA

Na região infraclavicular, os fascículos do plexo braquial localizam-se ao redor da segunda porção da artéria axilar, abaixo dos músculos peitoral maior e peitoral menor. O fascículo lateral se encontra em posição látero-superior à artéria, o fascículo posterior se encontra posterior e lateral a ela e o fascículo medial se encontra medialmente, geralmente entre a artéria e veias axilares.

Em um corte transversal, observa-se os fascículos e os vasos axilares. Os fascículos são, predominatemente, hiperecóicos com ecotextura fascicular estando os fascículos lateral e o posterior posicionados superior e posterior, respectivamente, à artéria axilar. O fascículo medial podendo ser encontrado entre a artéria e veia axilar, embora nem sempre visível ao ultrassom. Acima das estruturas neurovasculares estão os músculos peitoral maior e peitoral menor. Abaixo e internamente às estruturas neurovasculares estão a fascia clavipeitoral representando o limite posterior da bainha do plexo braquial e a pleura, aproximadamente 2 – 3 cm.

TÉCNICA DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

Posicione o paciente em decúbito dorsal com o braço ao longo do corpo.

Utilize um transdutor linear com uma freqüência intermediária (7-10Mhz) para sua realização. Em pacientes obesos, pode ser necessário um transdutor curvo de baixa freqüência (2-5 Mhz).

Após preparação da pele e do transdutor de maneira asséptica, inicie o exame ultrassonográfico.

Coloque o transdutor abaixo do terço lateral da clavícula entre esta e o processo coracóide de maneira parassagital, a fim de obter a melhor imagem dos fascículos do plexo braquial e da artéria e veia axilares em um corte transversal.

 
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Posição do transdutor e alinhamento da agulha

TÉCNICA DE BLOQUEIO SIMPLES

Depois de um breve inventário sonográfico da região infraclavicular, introduz-se uma agulha de 8 ou 10 cm dependendo da profundidade que se encontra o plexo braquial,com ponta não cortante, longitudinalmente ao transdutor (paralela ao feixe de ultrassom). Neste bloqueio a angulação da agulha em relação feixe de ultrassom é pequena dificultando a visualização da agulha de bloqueio.

A visualização da ponta da agulha durante a realização do bloqueio infraclavicular é essencial para sua segurança. Entretanto, pacientes que necessitam pequenos ângulos de inserção da agulha com o transdutor devido a maior profundidade do plexo braquial tornam esta tarefa muito difícil. Desta maneira, o emprego de agulhas hiperecogênicas e a combinação com a neuroestimulação podem possivelmente aumentar a segurança do procedimento.

A melhor localização para a ponta da agulha é posterior à artéria axilar. Nesta região é onde ocorre a dispersão mais eficaz do anestésico local na técnica de injeção única banhando os 3 fascículos quando empregados volumes de aproximadamente de 20 a 30mL de anestésico local.

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Abreviações: P; fascículo posterior, A; artéria axilar, AL; anestésico local, PM; músculo peitoral maior, Pm;  músculo peitoral menor.
Após posicionar a ponta da agulha, observa-se a dispersão da solução de anestésico local em forma da letra U ao redor da artéria axilar.
Se a dispersão do anestésico local não for adequada pode-se reposicionar a agulha e fazer uma injeção anterior à artéria axilar.
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Abreviações: P; fascículo posterior, A; artéria axilar, M; fascículo medial, L; fascículo lateral, AG; agulha, AL; anestésico local, PM; músculo peitoral maior, Pm;  músculo peitoral menor
Se a houver a necessidade de utilizar volumes menores de anestésico local em torno de 15 a 20mL é aconselhável distribuir o volume entre os 3 fascículos.
Ao final da injeção, todas os fascículos do plexo braquial devem estar circundados por anestésico local.
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Abreviações: P; fascículo posterior, A; artéria axilar, M; fascículo medial, L; fascículo lateral, PM; músculo peitoral maior, Pm;  músculo peitoral menor, FCP; fáscia clavipeitoral.
 

Bloqueio interescalênico

INTRODUÇÃO

O bloqueio interescalênico representa a abordagem mais proximal do plexo braquial atuando sobre seus troncos, imediatamente após sua formação, contidos entre os músculos escalenos anterior e médio.  Esta técnica é amplamente empregada na prática clínica e promove excelente anestesia cirúrgica e analgesia pósoperatória para os procedimentos realizados sobre o ombro e a região proximal do braço.

SONOANATOMIA

Após a emergência do forame neural as raízes nervosas cervicais de C5 e C6 formam o tronco superior do plexo braquial podendo variavelmente receber contribuições de C4. A raiz  nervosa de C6 forma o tronco médio isoladamente enquanto as raízes nervosas de C8 e T1 formam o tronco inferior  podendo receber contribuições de T2.  O músculo esternocleidomastoídeo é visualizado superficialmente aos músculos escalenos e apresenta um formato triangular. As raízes nervosas cervicais apresentam–se ao corte transversal como nódulos hipoecóicos com um discreto halo hiperecóico ao seu redor configurando um padrão monofascicular. A visualização das raízes cervicais de C4 a C7 é obtida de forma consistente ao exame do pescoço; entretanto, as raízes de C8 e T1 não o são. Os troncos nervosos do plexo braquial são mais facilmente visualizados que as raízes que os formam, pois são mais calibrosos. No sulco interescalênico, as raízes e os troncos superior, médio e inferior do plexo braquial, num corte transversal, podem ser representados por 3 a 5 nódulos hipoecóicos, alinhados entre os músculos escalenos anterior e médio.

 

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Abreviações: ESCM, músculo esternocleidomastóideo; EM, músculo escaleno médio; EA, músculo escaleno anterior; AV, artéria vertebral; TRI, tronco inferior.

O tronco inferior é mais dificilmente visualizado por estar disposto mais medial e posteriormente aos demais troncos. A artéria vertebral, a carótida e a veia jugular interna encontram-se medialmente ao tronco inferior e aos troncos superior e médio, respectivamente. Algumas variações no posicionamento anatômico da raiz ventral de C5 tem sido observadas com auxílio ultrassonográfico explicando falhas parciais de bloqueios realizados através de técnicas cegas”. Nestes pacientes a presença da raiz ventral de C5 no interior do músculo escaleno anterior ou sobre ele limita a difusão da solução de anestésico local e a taxa de sucesso do bloqueio.

TÉCNICA DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

Posicione o paciente em posição supina com um coxim atrás da escápula do lado a ser bloqueado e da cabeça sem fletir ou hiperextender o pescoço. Gire a cabeça levemente para o lado contralateral e mantenha o membro superior ipsilateral ao longo do corpo.
Depois de preparar a assepsia e antisepsia da pele e do transdutor coloque o transdutor linear de alta frequência (10-15 MHz) perpedicularmente a pele para obtenção de uma secção transversal do pescoço.
Otimize a imagem com ajustes de ganho, resolução e profundidade. Escolha a profundidade entre 1-3 cm e utilize o modo de maior de resolução.
Inicialmente posicione o transdutor próximo a linha média ao nível da cartilagem cricóide (C6) visualizando a carótida, veia jugular interna e a glândula tireóide profundamente ao músculo esternocleidomastóideo.

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Abreviações: ESCM, músculo esternocleidomastóideo; GT, glândula tireóide ; VJI, veia jugular interna; C, carótida.

Deslize o transdutor lateralmente e identifique os troncos e raízes nervosas do plexo braquial entre os músculos escaleno anterior e médio.

Ao nível a presença de sombras acústicas dos processos transversos vertebrais podem dificultar a visualização dos troncos e raízes doplexo braquial. Neste caso identifique o plexo braquial retrogradamente a partir da fossa supraclavicular.

Na fossa supraclavicular visualize as divisões do plexo braquial (múltiplos nódulos hipoecóicos agrupados superior e lateralmente à artéria subclávia (estrutura anecóica pulsátil) e em seguida incline e deslize o transdutor discretamente no sentido cefálico até identificar de 3 a 5 nódulos hipoecóicos (raízes e/ou troncos do plexo braquial) alinhados entre os músculos escalenos anterior e médio.

Aplique o Doppler colorido para diferenciar a artéria vertebral representada por um nódulo hipoecóico do tronco inferior mais lateralmente disposto.

DICAS DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

Caso o exame ultrassonográfico ao nível de C6 apresente muitos artefatos de imagem visualize o plexo braquial na fossa supraclavicular e retrogradamente mantenha sua identificação até a região cervical.

Utilize o Doppler colorido para diferenciar o tronco inferior da artéria vertebral quando sua pulsatilidade não for evidente .

TÉCNICA DE BLOQUEIO

Identifique o melhor ponto de visualização dos troncos do plexo braquial ao nível cervical.

Infiltre a pele com 1 mL de lidocaína a 1% e introduza uma agulha isolada de 50 mm a partir da extremidade lateral do transdutor progredindo a no sentido medial.

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Avance a agulha de bloqueio longitudinalmente ao feixe de ultrassom.

Oriente a agulha sob visualização direta e em tempo real em direção ao plexo braquial posicionando sua ponta no sulco interescalênico entre os troncos superior e médio.

Injete 1 a 2 mL da solução de anestésico local ou solução glicosada a 5% (caso pretenda utilizar neuroestimulação) para avaliar sua dispersão adequada (distribuição circunferencial ao redor do tronco/raiz acompanhada da distensão do sulco interescalênico.

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Abreviações: ESCM, músculo esternocleidomastóideo; EM, músculo escaleno médio; EA, músculo escaleno anterior; TRI, tronco inferior; AL, anestésico local.

Caso esta injeção teste não promova um padrão de dispersão adequado ou nenhuma dispersão reposicione a agulha.

Após o reposicionamento da agulha e aquisição do padrão ideal de dispersão administre, em alíquotas de 2 mL, um volume total de 10 a 15 mL da solução de anestésico local.

Para diminuir a quantidade de solução anestésica empregada avalie constantemente o padrão de dispersão através do exame ultrassonográfico no sentido proximal-distal durante a administração do anestésico local.

BLOQUEIO INTERESCALÊNICO CONTÍNUO

Cubra o transdutor como capa plástica estéril e realize a desinfecção da pele

Infiltre a pele com 1 mL de lidocaína a 1% e introduza uma agulha bloqueio contínuo de 50 mm, transversalmente, ao feixe de ultrassom (out of plane).

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Posicione a ponta da agulha no sulco interescalênico lateralmente aos troncos superior e médio confirmando sua localização através da injeção teste de 5 a 10 mL de solução fisiológica 0.9% ou glicosada 5% expandindo o sulco interescalênico.

Introduza o catéter 3 cm além da ponta da agulha tentando visualizar o catéter caso haja um asssitente para manter o transdutor em posição. Caso contrário repouse o transdutor e o visualize depois de sua inserção.

A visualização da introdução do catéter transversalmente ao transdutor é limitada a um ponto hiperecóico sendo preferível testar seu posicionamento através de injeção teste utilizando o Doppler colorido.

Outra possibilidade para tentar monitorar a posição da ponta do catéter é a rotação do transdutor buscando o alinhamento longitunal do catéter ao feixe de ultrassom.

Após confirmação do posicionamento adequado da ponta do catéter administre um volume total de 10 a 20 mL da solução de anestésico local observando seu padrão de dispersão e aspirando o catéter a cada 5mL.

DICAS DE BLOQUEIO

Oriente a agulha sob visualização direta em tempo real posicionando sua ponta entre os troncos superior e médio do plexo braquial no sulco interescalênico.

Para diminuir a quantidade de solução anestésica empregada avalie constantemente o padrão de dispersão através do exame ultrassonográfico no sentido proximal-distal durante a administração do anestésico local.

A visualização da introdução do catéter, em tempo real, é limitada e requer um assistente para segurar o transdutor sendo preferível testar seu posicionamento através de injeção teste posteriormente a sua inserção.

Bloqueio supraclavicular

INTRODUÇÃO

O acesso supraclavicular ao plexo braquial foi originalmente descrito por Kulenkampf. Esta técnica, realizada de maneira tradicional (parestesia ou neuroestimulação), mesmo com algumas modificações da técnica original, promove um risco alto de pneumotórax e hematoma após punção de vasos subclávios.
A ultrassonografia permite uma avaliação anatômica prévia à inserção da agulha, guiando seu trajeto, diminuindo o risco de complicações e gerando maior segurança na realização do bloqueio.

SONOANATOMIA

O plexo braquial na região supraclavicular está se dividindo entre seus troncos e fascículos. Ele se encontra lateral e posterior à artéria subclávia e acima da primeira costela.

A imagem ultrassonográfica, com o transdutor posicionado transversalmente às estruturas, mostra as divisões do plexo braquial como um conjunto de nódulos hipoecóicos (“cacho de uva”) entremeados em um tecido hiperecóico que corresponde ao tecido conjuntivo. O plexo braquial está posicionado lateral e superior à imagem esférica pulsátil anecóica da artéria subclávia, acima da hiperecóica primeira costela.
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Abreviações: PB; divisões do plexo braquial, A; artéria subclávia, P; pleura, C; primeira costela

TÉCNICA DE EXAME ULTRASONOGRÁFICO

Posicione o paciente em posição supina com um coxim atrás da escápula do lado a ser bloqueado e da cabeça sem fletir ou hiperextender o pescoço.

Gire a cabeça levemente para o lado contralateral e mantenha o membro superior ipsilateral ao longo do corpo.

Utilizar um transdutor linear de alta freqüência para sua realização.

Após preparação da pele e do transdutor de maneira asséptica, inicia-se o exame ultrassonográfico.

Coloque o transdutor na fossa supraclavicular movendo-o de lateral para medial e de ventral para dorsal a fim de se obter a melhor imagem do plexo braquial e da artéria subclávia em um corte transversal.

Movendo-se o transdutor medialmente, observa-se o músculo escaleno anterior e a veia subclávia. Abaixo da primeira costela está a linha pleural, representada por uma linha hiperecóica cintilante que se movimenta com a respiração.

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DICAS DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

Coloque o transdutor na fossa supraclavicular movendo-o de lateral para medial e de ventral para dorsal a fim de se obter a melhor imagem do plexo braquial e da artéria subclávia em um corte transversal.

Posicione o paciente em posição supina com um coxim atrás da escápula do lado a ser bloqueado e da cabeça sem fletir ou hiperextender o pescoço. Gire a cabeça levemente para o lado contralateral e mantenha o membro superior ipsilateral ao longo do corpo afim de promover uma maior extensão do pescoço criando um maior espaço para adequação do transdutor à fossa supraclavicular.

Caso a fossa supraclavicular tenha dimensões que dificultem a instrumentação do transdutor utilize um transdutor com superfície de contato em torno de 2.5 cm ou deslize o transdutor 1 cm proximalmente para operar em uma região menos restrita.

TÉCNICA DE BLOQUEIO

Depois de um breve inventário sonográfico da região supraclavicular, introduz-se uma agulha isolada de 5 cm, lateralmente ao transdutor e avança-se longitudinalmente, paralela ao feixe de ultrassom (técnica em plano) no sentido lateral para medial até a ponta da agulha se localizar próxima às divisões do plexo braquial.

supraextsiteA visualização da ponta da agulha durante a realização do bloqueio é essencial para sua segurança.

Após posicionar a ponta da agulha, observa-se a dispersão da solução de anestésico local ao redor do plexo durante sua injeção.

Se a dispersão do anestésico local não for adequada reposicione a agulha.

Ao final da injeção, todas as divisões do plexo braquial devem estar circundadas por anestésico local.

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Abreviações: PB; divisões do plexo braquial, A; artéria subclávia, AL; anestésico local; AG; agulha

DICAS DE BLOQUEIO

Realize o bloqueio do plexo braquial, na via supraclavicular, sempre com a agulha orientada longitudinalmente (paralela) ao feixe de ultrassom.
Procure tangenciar as divisões do plexo braquial e através de hidrodissecção facilite a progressão da agulha diminuindo a ocorrência de parestesias.
Associe a neuroestimulação com voltagem de 0.2 mA para detectar introdução intraneural inadvertida da agulha de bloqueio.
Ao final da injeção, todas as divisões do plexo braquial devem estar circundadas por anestésico local.