Bloqueio do nervo obturador

INTRODUÇÃO

O bloqueio do nervo obturador por via inguinal paravascular pode ser indicado para anestesia cirúrgica e analgesia pós-operatória em procedimentos realizados sobre joelho. Esta é uma abordagem de nível técnico considerado intermediário devido à profundidade e a pouca espessura do nervo tornando sua visualização e da agulha de bloqueio mais difícil que nos bloqueios superficiais sendo a combinação com a neuroestimulação muito útil para confirmação da identificação do nervo.

SONOANATOMIA

O nervo obturador se origina dos ramos ventrais de L2-L3. Após sua entrada na região anterior da coxa através do forâmen obturatório o nervo obturador  dividisse em seus ramos anterior e posterior. O ramo anterior localizasse no septo intermuscular anteriormente coberto pelos músculos pectíneo e adutor longo posteriormente ao nervo situa-se o músculo adutor curto. Este ramo é responsável pela inervação motora dos músculos adutor longo e curto e pode ou não emitir ramos para inervação sensitiva cutânea da região distal da coxa. O ramo posterior do nervo obturador perfura o músculo adutor curto permanecendo no septo intermuscular entre este músculo e o músculo adutor magno sendo responsável pela inervação destes músculos  e pela inervação sensitiva da articulação do joelho.

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Abreviações:  PEC, músculo pectíneo; AL, músculo adutor longo; AC, músculo adutor curto; AM, músculo adutor magno; O, nervo obturador; OA, ramo anterior do nervo obturador ; OP, ramo posterior do nervo obturador; VF, vasos femorais; F, fêmur.

 

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O nervo obturador é visualizado como uma estrutura predominantemente hiperecóica com formato elíptico e frequentemente está acompanhado dos vasos obturatórios após sua emergência da pelve.

TÉCNICA DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

Posicione o paciente em posição supina com o quadril levemente fletido e rodado externamente.

Depois de preparar a assepsia e antisepsia da pele e do transdutor coloque o transdutor linear (10-15MHz) perpedicularmente a pele para obtenção de uma secção transversal da região medial da coxa proximal.

Posicione o transdutor inferiromente a crista ilíaca e examine a região distalmente (aproximadamente 3cm) até a obtenção da melhor visualização do nervo.

Otimize a imagem com ajustes de ganho, resolução e profundidade. Regule a profundidade entre 2-6 cm e utilize o modo de penetração intermediária.

Utilize o Doppler colorido para identificação dos vasos obturatórios, frequentemente, posicionados  ao nervo obturador na sua emergência do foramen obturatório.

DICAS DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

Caso o exame ultrassonográfico da região medial proximal da coxa apresente dificuldades de visualização do nervo obturador utilize o Doppler colorido para identificar os vasos obturatórios que emergem da pelve junto a ele.

Examine o nervo nos sentidos proximal e distal para confirmar sua identificação.

TÉCNICA DE BLOQUEIO

Identifique o melhor ponto de visualização do nervo obturador

Infiltre a pele com 1 mL de lidocaína a 1% e introduza uma agulha isolada de 100 mm a partir da extremidade medial do transdutor progredindo a no sentido lateral e posterior

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Avance a agulha de bloqueio longitudinalmente ao feixe de ultrassom conectada a um estimulador de nervo periférico.

Oriente a agulha sob visualização direta e em tempo real em direção ao ramo anterior do nervo obturador e depois progrida a agulha em direção ao ramo posterior.

Imediatamente antes de contactar os ramos do nervo inicie a neuroestimulação com 0,7 mA e uma frequência de 2 Hz.

Após obtenção da adução da coxa reduza a miliamperagem entre 0,3 e 0,5 mA e injete 1 a 2 mL da solução de anestésico local para avaliar sua dispersão adequada (distribuição circunferencial ao redor do nervo obturador dentro do septo intermuscular).

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Abreviações:  PEC, músculo pectíneo; AL, músculo adutor longo; AC, músculo adutor curto; AM, músculo adutor magno; OA, ramo anterior do nervo obturador ; OP, ramo posterior do nervo obturador; AG, agulha de bloqueio; ALo, anestésico local.

Caso esta injeção teste não promova um padrão de dispersão adequado ou nenhuma dispersão reposicione a agulha.

Após o reposicionamento da agulha e aquisição do padrão ideal de dispersão administre, em alíquotas de 2 mL, um volume total de 5 a 8 mL da solução de anestésico local para cada ramo do nervo obturador.

Para diminuir a quantidade de solução anestésica empregada avalie constantemente o padrão de dispersão através do exame ultrassonográfico no sentido proximal-distal durante a administração do anestésico local.

DICAS DE BLOQUEIO

Oriente a agulha sob visualização direta em direção aos ramos do nervo obturador combinadamente com a neuroestimulação.

Promova uma distribuição circunferencial do anestésico local ao redor dos ramos do nervo obturador dentro do septo intermuscular no qual cada dos ramos está contido.

Bloqueio do nervo femoral

INTRODUÇÃO

O bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom é considerado tecnicamente como um bloqueio de nível básico. Isso porque, além de ser o maior ramo do plexo lombar, apresenta um trajeto pouco profundo abaixo do ligamento inguinal, o que torna sua imagem de fácil realização. Assim, apresenta pequeno risco de complicações e alta taxa de sucesso, sendo indicado para cirurgias na região anterior da coxa, quadríceps ou reparo de tendão patelar e manejo de dor pós-operatória em cirurgias do fêmur e joelho.

SONOANATOMIA 

O nervo femoral é o maior ramo do plexo lombar, possuindo origem a partir das raízes de L2-L4, e seguindo trajeto descendente através do músculo psoas até emergir no trígono femoral lateralmente a artéria femoral e abaixo da fáscia ilíaca sobre o músculo íliopsoas. O ligamento íleo-pectíneo produz uma fáscia separando o nervo femoral da artéria e veia femorais, o que explica a não dispersão do anestésico local ao redor dos vasos.

O nervo femoral emite ramos que inervam os músculos ilíaco, pectíneo, sartório e quadríceps femoral, exceto o músculo tensor da fáscia lata, inervado pelo nervo glúteo superior. Além disso, emite ramos sensitivos cutâneos para região anterior e interna da coxa, e através do nervo safeno para a porção interna da perna e pé.

TÉCNICA DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o membro inferior em posição neutra.

Expor a região inguinal e após assepsia da pele e preparação do transdutor, posicionar o transdutor de freqüência em torno de 10-12 MHz paralelamente ao ligamento inguinal.

Realize movimentos leves com o transdutor no sentido lateral para medial procurando identificar a artéria femoral e posicionado-a no centro da imagem.

A veia femoral encontra-se medialmente a artéria, podendo ser facilmente identificada aplicando-se determinada força sobre o transdutor, o que causara seu colabamento.

O nervo femoral é visto como uma estrutura hiperecóica lateralmente a artéria femoral, abaixo das fáscias lata e ilíaca e sobre o músculo íliopsoas, ora adquirindo formato mais achatado, ora mais traingular.

Procure a melhor imagem do nervo realizando movimentos no sentido céfalo-caudal procurando realizar o melhor corte transveral e pequenas inclinações no eixo do transdutor procurando diminuir a anisotropia.

O nervo estará localizado a uma profundidade em torno de 1 a 3 cm, devendo se, ainda, ajustar o foco e o ganho.

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Abreviações: NF; nervo femoral, AF; artéria femoral,  MIP; músculo íliopsoas

 

DICAS DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

A visualização de duas artérias indica uma posição mais caudal do transdutor, onde já existe a bifurcação da artéia femoral.

A melhor visualização do nervo femoral se da em um trajeto bastante curto, pois logo se divide em diversos ramos que se separam, tornando mais difícil sua diferenciação em relação a outras estruturas.

TÉCNICA DE BLOQUEIO SIMPLES

TÉCNICA EM PLANO

Após uma breve visualizção da região inguinal, defina o melhor ponto de visualização das estruturas.

Infiltre a pele com 1-2 ml de lidocaína 1% sem vasoconstritor no ponto lateral do transdutor.

Insira uma agulha eletricamente isolada 22G de 5 cm a 0.5cm da superfície lateral do transdutor no sentido lateral para medial,  ao longo do seu eixo longitudinal  procurando alinhar a agulha ao feixe de ultrassom.

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A vantagem dessa técnica é que ela possibilita a visualização do corpo e da ponta da agulha durante a realização do bloqueio. Soma-se a isso o fato de o nervo femoral estar superficial nessa região, situado a uma profundidade de 1-3 cm, o que facilita a visualização da agulha. A melhor abordagem é realizada com a introdução da agulha entre o nervo e a artéria femoral, tomando cuidado para evitar a punção arterial. A sensibilidade dos clicks fasciais auxilia na identificação do correto posicionamento da agulha, já que a agulha deve vencer duas resistências (fáscias lata e ilíaca) até sua correta localização dentro da bainha. Após correto posicionamento da agulha, injetar em torno de 15 a 25 ml de anestésico local observando sua dispersão. Com a dispersão do anestésico local hipoecogênico, a visualização do nervo e da agulha (hiperecogênicos) vai ficando mais fácil. A não formação de um espaço anecóico pelo anestésico local durante a injeção pode indicar o posicionamento intravascular da agulha. Verifique o correto posicionamento da agulha buscando visualizá-la no seu todo e então a reposicione.

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DICAS DE BLOQUEIO

Para perfurar a fáscia ilíaca, o ideal é que nesse momento, se apóie a ponta da agulha sobre a fáscia após o nervo femoral e então se incline a agulha de forma mais vertical em relação ao feixe de ultrassom. Isso não só facilita a perfuração da fáscia evitando que a agulha escorregue sobre ela, como também desvia a agulha da artéria, prevenindo uma punção arterial.

Durante a injeção do anestésico local, é possível deslocar o transdutor no eixo céfalo-caudal observando sua dispersão nessa direção.

TÉCNICA FORA DE PLANO

Após definido o melhor ponto para visualização do nervo femoral, infiltrar a pele com 1-2 ml de lidocaína 1% sem vasoconstritor no ponto médio do eixo longitudinal do transdutor.

Inserir uma agulha 22G isolada eletricamente de 5 cm perpendicularmente ao transdutor e ao feixe de ultrassom.

Nessa abordagem, apenas uma secção da agulha pode ser vista durante o seu avanço, o que torna essa técnica difícil de ser executada, pois é difícil precisar onde se encontra a ponta da agulha.

Injeções de pequenas alíquotas de anestésico local podem ser úteis para correta identificação da ponta da agulha, assim como discretas trepidações da agulha sem avançá-la, observando a divulção dos tecidos.

A agulha pode ser introduzida entre o nervo e a artéria femoral ou então a porção lateral do triângulo femoral onde normalmente se encontra a divisão profunda do nervo que é responsável pela inervação do quadríceps.

Uma vez atingida à localização adequada da agulha, injetar de 15-25 ml de anestésico local, observando a sua dispersão e corrigindo o posicionamento da agulha caso a dispersão não seja adequada.

TÉCNICA DE BLOQUEIO CONTÍNUO

A introdução do cateter femoral é uma técnica utilizada para obtenção de analgesia pós-operatória mais prolongada em cirurgias como prótese total de joelho e reparo do ligamento cruzado anterior.

O posicionamento do paciente, a esterilização da pele e o posicionamento do transdutor são idênticos a técnica de injeção única, no entanto, os operadores vestem avental estéril e o transdutor é revestido com capa sanfonada de plástico estéril.

Nessa técnica, a abordagem do nervo é realizada da mesma forma que na técnica de bloqueio fora de plano.

O objetivo é introduzir o cateter abaixo da fáscia ilíca, dentro da bainha do nervo femoral após a criação do espaço virtual pela injeção do anestésico local.

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Abreviações: NF; nervo femoral, AF; artéria femoral,  AL; anestésico local

Para tal, é utilizado uma agulha eletricamente isolada de 18G e 8 cm perpendicularmente ao transdutor após infiltração da pele com 1-2 ml de lidocaína 1% sem vasoconstritor no ponto médio do eixo longitudinal do transdutor.

Após a distensão do espaço perineural com a injeção do anestésico local, procede-se a passagem do cateter soltando o transdutor, a menos que haja um assistente para segurá-lo, pois são necessárias as duas mãos para introduzir o cateter.

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Idealmente o catéter deve ser introduzido em torno de 3 cm além da ponta da agulha.

Para confirmar o correto posicionamento do cateter dentro da bainha, utilizamos a função Doppler do Ultrassom e em seguida procedemos a injeção de 2 ml de ar.

Confirmada a correta localização do cateter, a agulha é cuidadosamente retirada e, após nova infiltração da pele, realiza-se a tunelização do cateter.

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Abreviações: NF; nervo femoral, AF; artéria femoral

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Bloqueio isquiático anterior

INTRODUÇÃO

O bloqueio isquiático anterior representa uma abordagem proximal do nervo isquiático sendo indicada para anestesia cirúrgica e analgesia pósoperatória em procedimentos realizados sobre joelho, perna e pé. Esta é uma abordagem de nível técnico considerado avançado. Devido à profundidade do nervo isquiático sua visualização e da agulha de bloqueio é mais difícil que nas abordagens superficiais sendo a combinação com a neuroestimulação muito útil para identificação do nervo.

SONOANATOMIA

Após sua entrada na região anterior da coxa o nervo isquiático localizasse posteriormedialmente ao trocanter menor do fêmur. O músculo adutor magno recobre o nervo anteriormente e o músculo glúteo máximo posteriormente. Nesta região o nervo isquiático normalmente ainda não se dividiu em seus ramos terminais e apresenta um envoltório fascial espesso externamente ao seu epineuro. O nervo isquiático é visualizado como uma estrutura predominantemente hiperecóica com formato elíptico ou oval.

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Abreviações: AM, adutor magno; GM, glúteo máximo; TM, trocanter menor do fêmur; ISQ, nervo isquiático.

TÉCNICA DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

Posicione o paciente em posição supina com o quadril levemente fletido e rodado externamente.

Depois de preparar a assepsia e antisepsia da pele e do transdutor coloque o transdutor curvo (2-5 MHz) perpedicularmente a pele para obtenção de uma secção transversal da coxa proximal.

Posicione o transdutor a uma distância de 8 cm da crista ilíaca antero superior paralelamente ao ligamento inguinal.

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Otimize a imagem com ajustes de ganho, resolução e profundidade. Regule a profundidade entre 6-8 cm e utilize o modo de maior de penetração.

Na região proximal da coxa a presença da sombra acústica do trocanter menor do fêmur pode dificultar a visualização do nervo isquiático sendo necessário aumentar a rotação do quadril e fletir o joelho levemente.

DICAS DE EXAME ULTRASSOGRÁFICO

Caso o exame ultrassonográfico da região proximal da coxa apresente dificuldades de visualização do nervo isquiático em virtude da sombra acústica do trocanter menor do femur aumente a rotação do quadril, flexione o joelho e mova o transdutor mais medialmente.

Examine o nervo nos sentidos proximal e distal para confirmar sua identificação.

TÉCNICA DE BLOQUEIO

Identifique o melhor ponto de visualização do nervo isquiático.

Infiltre a pele com 1 mL de lidocaína a 1% e introduza uma agulha isolada de 100 mm a partir da extremidade medial do transdutor progredindo a no sentido lateral e posterior.

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Avance a agulha de bloqueio longitudinalmente ao feixe de ultrassom conectada a um estimulador de nervo periférico.

Oriente a agulha sob visualização direta e em tempo real em direção ao nervo isquiático. Imediatamente antes de contactar o nervo inicie a neuroestimulação com 0,7 mA e uma frequência de 2 Hz.

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Abreviações: AM, adutor magno; GM, glúteo máximo; AG, agulha de bloqueio; TM, trocanter menor do fêmur; ISQ, nervo isquiático.

Após obtenção da dorsoflexão do pé ou flexão plantar reduza a miliamperagem entre 0,3 e 0,5 mA e injete 1 a 2 mL da solução de anestésico local para avaliar sua dispersão adequada (distribuição circunferencial ao redor do nervo isquiático acompanhada da distensão do envoltório fascial).

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Abreviações: AM, adutor magno; GM, glúteo máximo; TM, trocanter menor do fêmur; ISQ, nervo isquiático: AL, anestésico local; AG, agulha de bloqueio; EF, envoltório fascial.

Caso esta injeção teste não promova um padrão de dispersão adequado ou nenhuma dispersão reposicione a agulha.

Após o reposicionamento da agulha e aquisição do padrão ideal de dispersão administre, em alíquotas de 2 mL, um volume total de 10 a 20 mL da solução de anestésico local.

Para diminuir a quantidade de solução anestésica empregada avalie constantemente o padrão de dispersão através do exame ultrassonográfico no sentido proximal-distal durante a administração do anestésico local.

DICAS DE BLOQUEIO

Oriente a agulha sob visualização direta em direção ao nervo isquiático combinadamente com a neuroestimulação.

Promova uma distribuição circunferencial do anestésico local ao redor do nervo isquiático acompanhada da distensão do envoltório fascial certificando que este tenha sido perfurado pela ponta da agulha. A dispersão circunferencial do anestésico local ao redor do nervo, externamente ao envoltório fascial, não produz um bloqueio anestésico confiável.

Bloqueio isquiático infraglúteo

INTRODUÇÃO

O bloqueio do nervo isquiático na região infraglútea guiado por ultrassom é considerado tecnicamente como um bloqueio de nível básico de dificuldade. Ao contrário das técnicas que abordam o nervo em seu trajeto dentro da pelve como na via posterior, parassacral e transglútea, sua abordagem na região infralútea após sua emergência na raiz da coxa, possui algumas vantagens: localização mais superficial do nervo em comparação as outras técnicas, e menor interposição de planos musculares, trazendo menor desconforto ao paciente durante a introdução da agulha. Assim, apresenta uma alta taxa de sucesso, sendo indicado para cirurgias na região da perna, tornozelo e pé, sempre combinado com o bloqueio do nervo femoral ou safeno.

ANATOMIA E SONOANATOMIA DO NERVO ISQUIÁTICO

O nervo isquiático é formado pelas raízes de L4-L5 e S1-S3 seguindo trajeto descendente através da pelve até emergir na porção posterior da raiz da coxa onde segue sobre o músculo adutor magno normalmente até o terço distal do fêmur onde se divide em dois ramos: tibial e fibular comum. As referências anatômicas para identificação do nervo isquiático na região subglútea é dado pelo sulco formado pela borda inferior do músculo glúteo máximo e borda lateral da cabeça longa do músculo bíceps femoral, o qual cruza por cima do nervo numa direção médio lateral, e pela borda medial da cabeça curta do bíceps femoral. Essas referências são de facial identificação, mesmo em pacientes obesos, ao contrário das referências ósseas utilizadas em outras técnicas mais proximais.

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TÉCNICA DE VISUALIZAÇÃO

Posicionar o paciente em decúbito ventral com o membro inferior em posição neutra, podendo-se usar um coxim embaixo dos tornozelos para manter a musculatura da face posterior livre de tensão.

Expor a região infraglútea e após assepsia da pele e preparação do transdutor, posicionar o transdutor de freqüência em torno de 10-12 MHz paralelamente à borda inferior do músculo glúteo máximo.

Realize movimentos leves com o transdutor no sentido lateral para medial procurando identificar o sulco interbicipital.

O nervo isquiático pode ser visualizado como uma estrutura elíptica hiperecogênica no fundo desse sulco anterior ao septo transversal que delimita o músculo adutor magno mais abaixo. O nervo cutâneo posterior da coxa possui características sonográficas similares ao nervo isquiático apesar de seu menor tamanho. Este nervo sensitivo pode ser variavelmente encontrado medialmente ao nervo isquiático.

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Abreviações: ISQ; nervo isquiático, CPC; nervo cutâneo posterior da coxa, AM; músculo adutor magno, BF; músculo bíceps femoral, SM; músculo semimenbranáceo

Procure a melhor imagem do nervo realizando movimentos no sentido céfalo-caudal procurando realizar o melhor corte transveral e pequenas inclinações no eixo do transdutor procurando a melhor anisotropia, devendo se, ainda, ajustar o foco e o ganho.

O nervo está localizado a uma profundidade bastante variável dependendo das compleições físicas do paciente em torno de 3 a 5 cm.

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TÉCNICA DE BLOQUEIO “EM PLANO”

Após uma breve visualizção da região infraglútea, defina o melhor ponto de visualização das estruturas.

Infiltre a pele com 1-2 ml de lidocaína 1% sem vasoconstritor no ponto lateral do transdutor.

Insira uma agulha eletricamente isolada 22G de 100 mm de lateral para medial, ao longo do eixo maior do transdutor procurando alinhá-la ao feixe de ultrassom.

A vantagem dessa técnica é que ela possibilita a visualização do corpo e da ponta da agulha durante a realização do bloqueio, porém, devido a profundidade do nervo e a maior inclinação da agulha, sua total visualização pode ser mais difícil.

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Abreviações: ISQ; nervo isquiático, AG; agulha,  AM; músculo adutor magno, BF; músculo bíceps femoral, A; artéria perfurante

 

A abordagem mais aconselhável é realizada com a introdução da agulha tangenciando nervo para diminuir o risco de lesão nervosa pela agulha de bloqueio.

Após correto posicionamento da agulha, injetar em torno de 15 a 20 ml de anestésico local observando sua dispersão.

Com a dispersão do anestésico local anecóico, a visualização do nervo e da agulha (hiperecogênicos) vai sendo progressivamente facilitada.

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Abreviações: ISQ; nervo isquiático, AG; agulha,  AL; anestésico local, BF; músculo bíceps femoral